Верификация "триады риска" на материале дуоденальной язвы

Современный этап развития психологической науки и того раздела медицины, который именуется психосоматикой, позволяют утверждать, что в патогенезе язвенной болезни (ЯБ) 12 перстной кишки (дуоденум) важнейшую роль играют психологические переменные. Усилиями исследователей установлены некоторые из них. Наиболее часто указывается на повышенный УТ, агрессивность, снижение СО пациентов с ЯБ, завышение УП, присущую язвенникам социальную зависимость, потребность в близких, доверительных отношениях, подверженность стрессу, связанному с их потерей (Mahl, 1950; Dunbar, 1954; Weiner, 1957, 1992; Friedman, Rosenman, 1960; Phodes, 1972; Engel, 1974, 1975; Ackerman, Weiner, 1976; Волобой, Жузжанов, 1976; Craid, Brown, 1984; Капитонова и др. 1984; Hcerlein, De la Parra, 1984; Magni et al., 1984; 1986; Жузжанов, 1985; Коркина, Марилов 1988; Баранова, Черносвитов, 1988; Ананьев, 1988; Губачев, Ананьев, Інак, 1992; Охлобыстин, 1993; Былкина, 1997б).
Список работ весьма внушителен, но большинство из них фокусируется на каком-то одном, изолированном качестве личности пациентов с язвенной патологией, оставляя открытым вопрос о целостной структуре психологических факторов болезни и механизмах их влияния на процессы язвообразования. Полагают, что для решения этого вопроса необходимо изучение взаимозависимости многих личностных особенностей (Fava, Wise, 1987; Taylor, 1987; Weiner, 1992), т.е. тот тип анализа, который позволил бы установить наиболее существенные детерминанты, либо их комплексы и определить конкретные способы воздействия последних на развитие заболевания.
Набор уже выделенных авторами психологических качеств заставляет обратить внимание на соотношение уровней СО, УП и УТ, ибо в приведенном перечне вполне эксплицитно выступает «триада риска».
Эмоциональное сопровождение разрыва высот СО и УП в виде хронизированной тревоги, частых вспышек гнева, фрустрационной напряженности, вызывает многочисленные физиологические, гормональные и другого рода телесные изменения, имеющие, как принято считать, прямое отношение к развитию патологии желудочно-кишечного тракта, в том числе и язвенной болезни (Margolin, 1953; Weiner, 1957, 1992; Райз, 1966; Ананьев, 1988; Березин, 1988; Сатeron, 1988; Фокина, 1988; Cacioppo, 1994). Эти факты, а также многочисленные литературные данные, проливающие свет на личность больных дуоденальной язвой, позволяют выдвинуть предположение о присутствии у них «триады риска», верификации чего посвящена данная серия эксперимента.

Методика
Процедура опыта была практически аналогичной изложенной в предшествующем разделе.
В исследовании принимало участие: 50 больных дуоденальной язвой (15 амбулаторных и 35 внутрибольничных пациентов с рентгенологическим или ультразвуковым подтверждением наличия язвы 12-перстной кишки). Возраст больных составлял от 17 до 53 лет, в их группу входило 29 мужчин и 21 женщина. Образование пациентов: высшее у 23 человек, среднее и средне-специальное у 27.
Исследование проводилось на базе гастроэнтерологического отделения 4й городской больницы и 176 поликлиники г. Москвы. Все пациенты обследовались по окончании срока лечения после документально подтвержденного рубцевания изъязвлений и на фоне снятия болевого синдрома. Причина выбора такого времени эксперимента заключалась в необходимости избежать искажающего влияния на результаты психодиагностики остроты соматического состояния.
Контрольная группа включала 45 здоровых людей в возрасте от 19 до 54 лет. Образование испытуемых: высшее у 25 человек, среднее и средне-специальное у 25 человек.

Результаты и обсуждение
Полученные данные приведены в таблице 1, где представлены показатели СО, УП и УТ.
Таблица 1. Показатели самооценки, уровня притязаний и уровня тревожности в группе норме

Примечание: в – высокий; с-в – средневысокий; с – средний; с-н – средне-низкий; н – низкий уровни СО и УП; * – локализация отметки на границе диапазонов; у – устойчивый; н/у – неустойчивый; а – адекватный; н/а – неадекватный; нелок. – нелокализуемый; << – означает особо резкое расхождение высот СО и УІ; УТ – уровень личностной тревожности.
Как можно видеть, кроме одного испытуемого № 27, чьи СО и УП не поддаются локализации из-за неустойчивости, все здоровые обследуемые по соположению уровней изучаемых конструктов разделились на две подгруппы: в первой (17 чел., или около 38% всей численности выборки) высота СО и притязаний совпадала, что сочеталось (за небольшим исключением) со средним и низким УТ (медиальный балл по MAS 13,8). Общий профиль реальной СО и ее отметки на шкале «ум» в этой подгруппе располагались в верхнем полуинтервале шкал, принимая в основном высокие и средне-высокие значения. Обычно в профиле чуть поднимались позиции на шкалах: «счастье», «я в целом», «будущее» (особенно в молодой части выборки). График идеальной СО проходил в высоком секторе шкал, а СО «могу» – ближе к идеальной. По t-критерию¹⁶ различие позиций реальной и идеальной СО на шкале «ум» значимо (р<0,01), как и реальной и «могу» (р<0,01); разница высот идеальной и «могу» не значима. Притязания испытуемых описываемой подгруппы отличаются также высокой локализацией, занимая, главным образом, верхний сектор (рис.6).
Большинство паттернов УП адекватно и лишь у трех чело век притязания завышены. Все графики устойчивы (табл. 11).
Таким образом, в группе соматической нормы выделяется субгруппа лиц, у которых высокая стабильная СО сочетается с высоким, устойчивым и адекватным в большинстве своем УП, что сопровождается средними и низкими показателями тревожности.
В другой субгруппе уровень СО не соответствует притязаниям, у 2-х испытуемых превышая целеуказание и у 25 – не достигая его. Индексы УТ здесь подняты: их среднее значение по MAЅ равно 23,35 (24,2 при СО<УП и 22,5 при СО>УП) балла. Самооценочный профиль выглядит неровным с размахом амплитуды на сектор или два. Непоследовательность, даже некоторая противоречивость СО обнаруживается и в комментарии обследуемых. В ходе клинической беседы можно было услышать, например: «Я, конечно, умный человек, но в целом ничего особенного...». В общем профиле реальной СО появляется средняя локализация, отметка на шкале «ум» также спускается в средний сектор, исключая два случая, где СО превышает притязания (табл. 11). Позиция СО «могу» несколько смещена к реальной, но их различия все же достоверны (t-крит., р<0,01). Участники подгруппы в состоянии обосновать положение СО «могу», указывая на способы ее достижения. Но помимо собственных усилий они часто называют обстоятельства, не подвластные человеку – везение, «удачу, упавшую с неба» и т.п., чего нет или почти нет в предыдущей субгруппе. 16 – В том случае, когда это было возможно, применялся названный критерий.

УП в этой подгруппе преимущественно высокий и средне-высокий. Следует заметить, однако, что определение зоны целеполагания иногда осложнялось из-за присутствия у респондентов заметных скачков в выборе целей. Хотя по принятому критерию подобные графики квалифицировались еще как устойчивые, они все-таки несли в себе признаки «хрупкости», которая выявилась не только в профиле СО в виде неровности кривой, но и паттернах УП, что выражалось в наличии элементов «пилообразности» последних. Менее типичным является график исп. №32 (рис. 7), где первые три выбора (аналогично рис.6) иллюстрируют пе «хрупкость», а служат рекогносцировкой шкалы трудности, после чего испытуемые стойко формируют свой УП в верхнем секторе.

Сравнивая рис. 6 и 7 по профилю СО, можно видеть, что на рис. 7 кривая полностью спущена в средний сектор и размах со амплитуды заметно выше, чем на рис.6. Большинство притязаний лиц рассматриваемой субгруппы адекватно лишь у 5 из них регистрируется завышение. Процент решенных задач достигает 70-80% в пробе, причем в сложных сериях матриц Равена; невелико также число атипичных шагов.
Иногда наблюдаемое снижение УП после успеха отражало скорее фиксированность обследуемых на точности оценки своих достижений, нежели неспособность учитывать результаты деятельности при выборе цели. Исп. № 21, в частности, так поясняет подобную тактику: «Должен же я понять, случайно я правильно решил задачу, или нет?! И вообще, я не знаю, какие задачи достигнуты, не переоцениваю ли я себя...?». Таким образом, средняя по высоте, внутренне несколько амбивалентная СО представителей рассматриваемой подгруппы сочетается с высоким, в большинстве случаев адекватным, но носящим черты некоторой ломкости УП. Подобное соотношение конструктов, т.е. их очевидное рассогласование сопровождается подъемом УТ.
Сравнение характеристик СО, УП и УТ двух субгрупп здоровых людей обнаруживает следующий комплекс данных: общий профиль реальной СО, и се отметка на шкале «ум» у лиц с гармоничным соположением СО и УП локализованы выше, чем с дисгармоничным; различие уровней СО ума в двух подгруппах значимо (t-крит., р<0,01); расположение идеальных СО и субгруппах не различается, но позиция достижимой достоверно выше при соответствии СО и УП (t-крит., р<0,01); расхождение конструктов продуцирует заметную нестабильность СО и УП; адекватность СО, определявшаяся по результатам решения полного теста Равена, у испытуемых с идентичным уровнем СО и притязаний выше, нежели в группе с их разведением. Анализ всей совокупности результатов, включая анамнестические, выявляет у обследуемых с дивергенцией уровней притязаний и СО склонность к ее занижению такие респонденты оценивают себя хуже, чем позволяют объективные показатели.
Зона целеуказания здоровых лиц с соответствием, и с несоответствием СО и УП это высокий и средне-высокий диапазоны. Адекватность УП в двух подгруппах близка и довольно высока: только у трех испытуемых из первой и у пяти из второй притязания завышены. УП обследуемых в целом устойчив, однако налицо признаки его нестабильности в случае рассогласования с СО. При конвергенции уровней СО и притязаний УТ имеет низкие и средние показатели (медиальный балл 13, 8), при расхождении высокие (23,35), различие индексов УТ значимо (t-крит., р<0,01).
Анализ характеристик СО, УП и УТ в группе больных дуоденальной язвой (табл. 12) обнаруживает у 41 человека из 50 (82%) несоответствие уровней СО и притязаний. Индексы личностной тревожности язвенных пациентов имеют весьма высокие значения (средний балл 27,8), в особо резких случаях разведения индекс УТ колеблется от 34 до 40 баллов (табл. 12). Восемь человек (16%) отличаются неустойчивыми СО и/или притязаниями настолько, что их не удается локализовать по высоте. Средний балл УТ таких лиц 30,25. Результаты этих испытуемых далее не подлежали обработке. Несложно видеть, что в оставшейся части выборки практически все язвенные больные, за исключением одного человека с конвергенцией высот СО и УП, продемонстрировали расхождение уровней СО и притязаний в сочетании с подъемом УТ, при этом у 5 пациентов СО превышала притязания, у 36 не достигала их.
Таблица 12. Показатели самооценки, уровня притязаний и уровня тревожности у язвенных больных.

Примечание: в – высокий; с-в – средневысокий; с – средний; с-н – средне-низкий; н – низкий уровни СО и УП; * – локализация отметки на границе диапазонов; у – устойчивый; н/у – неустойчивый; а – адекватный; н/а – неадекватный; нелок. – нелокализуемый; << – означает особо резкое расхождение высот СО и УІ; УТ – уровень личностной тревожности.
Сопоставление частоты случаев рассогласования конструктов в контрольной и экспериментальной группах показывает, что доля людей с этим несоответствием и ростом УТ в клинической выборке (97,6%) достоверно превышает таковую в группе соматической нормы, где диссоциация СО и УП фиксируются примерно у 60% испытуемых. Различие статистически значимо (X², p<0,01).
Можно констатировать, что у лиц, страдающих язвенной болезнью дуоденума, «триада риска» встречается достоверно чаще, чем в пределах здоровой выборки, приобретая более экстенсивный характер. Кроме того, как и у сосудистых пациентов (Бороздина и др., 2002), у контингента язвенных больных регистрируется усиление степени выраженности триады, ее «глубины», т.е. более интенсивное проявление, о чем свидетельствует увеличение интервала несоответствия уровней СО и притязаний, а также подъем показателей УТ. У большинства здоровых людей с рассогласованием СО и УП первая располагается в среднем секторе, притязания в высоком, что сопровождается провождается УТ равным 23,35 балла. У язвенных больных СО занимает средний и средне-низкий секторы, а УТ принимает значение 27,7 балла. Сопоставление показателей УТ в клинической и здоровой выборках с расхождением СО и УП обнаруживает, что у язвенных пациентов УТ значимо выше, чем в группе нормы (t-крит., р<0,01). Следует говорить, таким образом, о более низкой локализации СО ее общего профиля и позиции по шкале «ум» (последнее различие статистически значимо, р<0,01) и о достоверно более высоком УТ в клинической группе.
Язвенные больные оценивали себя не просто ниже того уровня, на котором устанавливали притязания, а значительно ниже. У нескольких человек разница высот составила два сектора; СО в этих случаях по преимуществу оказывалась низкой, тогда как притязания высокими. УТ пациентов с подобным разведением, равный 36,7 значимо превышал аналогичный индекс остальной части группы (Х², р<0,01). Падение общего профиля СО и позиции на шкале «ум» подтверждалось в ходе клинической беседы. На вопрос, почему СО ума занимает именно такое место, обследуемые отвечали: «Ну, куда уж мне Я не академик...», или «Да кто я такая?..».
При обратном расхождении, когда СО превосходила УП, ее профиль занимал высокий и средний диапазоны, а паттерн притязаний соответственно средний и средне-низкий. Индекс УТ при этом практически равен баллу тревожности предыдущей подгруппы (27,5 и 27,8 табл. 12).
Важно отметить, что и в группе нормы, и у язвенных пациентов прослеживается связь степени несоответствия высот СО и УП с индексом УТ: по данным Н.Д. Былкиной (1995), чем оно больше, тем больше балл УТ.
Обращает на себя внимание конфигурация графика СО. В отличие от здоровых испытуемых, у больных четко выделялись два превалирующих его типа, условно обозначенных как «пилообразный» и «сглаженный». В первом кривая средней и средне-низкой локализации имела неровный, ломаный вид. Ее профиль выглядел следующим образом: отметка на шкале «ум» смещена несколько вниз по отношению к средней линии графика; в этом же направлении, но еще глубже опускаются позиции на шкалах «будущее» и «счастье», СО характера и здоровья, напротив, подняты над всеми остальными (рис. 8). Отметки на шкалах «уверенность в себе» и «я в целом» занимают либо медиальное положение, либо соответствует высоте СО ума.

СО этих больных содержит признаки неадекватности, что доказывает, например, подъем по шкале «здоровье» на фоне серьезного, часто рецидивирующего заболевания. Между тем отметка на указанной шкале, единственная из всех, могла «выскакивать» в верхний сектор у довольно значительной части обследуемых. Возможно, это отражает свойственное многим язвенным пациентам анозогнозическое отношение к своему заболеванию с чертами отрицания, что фиксирует ряд исследователей (Капитонова и др. 1984; Коркина, Марилов, 1988). В беседе с испытуемыми нередко создавалось впечатление, что наличие болезни субъективно бледнее других, более важных для них проблем. Так, указывая одному из обследуемых на противоречие между уровнем его СО здоровья и присутствием тяжелой формы ЯБ с чрезвычайной частотой обострений, экспериментатор по лучил ответ: «Ну, язва … она и есть язва, что с ней сделается.... Это не главное». На вопрос «А что главное?» последовало замечание: «Вот отношения у меня с женой плохие, вот это да...», СО пациентов отличается также снижением позиции на шкалах «будущее» и «счастье», что по-видимому является отражением общего фона настроения отсутствия ощущения перспективы, задавленности переживаниями и что явно проступало в ходе клинического интервью. Наконец, интересен смысл повышения СО на шкале «характер». Практически все пациенты называли собственный характер «хорошим», «нормальным», «неплохим», произнося эти слова с оттенком гордости и обосновывая такую оценку своей покладистостью, мягкостью, готовностью соглашаться, «а не отстаивать нахально свою точку зрения» (исп. №13). Но довольно часто больные замечали с досадой, что их характер приносит и много неприятностей: ими помыкают, пользуются, их не ценят. Идеальная СО на этой шкале нередко проставлялась парадоксально ниже реальной. В ходе беседы выяснялось, что «иметь такой хороший характер в действительности плохо, и лучше бы он был хуже, тогда бы жилось легче» (исп. №16). Невысокое положение СО на шкале «уверенность в себе» тоже подтверждалось в беседе, и само поведение пациентов в процессе обследования постоянные обращения за помощью, переспрашивания, поиск одобрения служили очевидным аргументом в пользу действительного наличия дефицита уверенности в себе у испытуемых.
В целом для рассмотренной подгруппы язвенных больных была типична сниженная реальная СО се общий профиль и позиция по шкале «ум»; кривая СО отличалась явной неровностью, а комментарий к ней вскрывал элементы неадекватности и пессимизма. Падение даже относительно невысокого общего профиля СО ее позиций по шкалам «счастье» и «будущее», презентировало, как выяснялось, не столько действительные обстоятельства жизни, сколько их отрицательное восприятие и интерпретацию. Идеальная СО располагалась у подавляющего большинства пациентов в верхнем секторе шкалы, вплоть до се крайних положений. Пояснения обследуемых могли выглядеть весьма категорично: «Ну конечно, всегда хочется быть самым счастливым (умным, уверенным в себе и т.п.)! А как же иначе!?» В других случаях профиль идеальной СО повторял график реальной, оставаясь в пределах высокого сектора. Уровень достижимой СО занимал положение значительно ближе к реальной, чем к идеальной. Этот факт отражал, что следовало из материала интервью, серьезные сомнения больных в возможности осуществления идеальной позиции, их неуверенность в собственных силах и, возможно, отсутствие видения путей реализации желаемого. Полученный результат очень важен, ибо по возрасту упомянутые пациенты были достаточно молоды (17-42 года), когда, как установлено, по крайней мере для юности и І зрелости, идеальная СО играет первостепенную роль в сфере саморегуляции (Бороздина, Молчанова, 2001).
У той части язвенных больных, профиль реальной СО которых имел «сглаженный» вид, он формировался, главным образом, за счет подъема отметок на шкалах «будущее» и «счастье»; суждения испытуемых относительно названных позиций были не столь категорично отрицательными, как в предыдущей субгруппе, а СО ума, по обыкновению располагалась либо чуть выше всего профиля, либо соответствовала ему по высоте. Объединяло пациентов то, что они любыми средствами от вербальных до мимических старались продемонстрировать свою «нормальность», «обычность». Если лица с жестко дифференцированными частными СО, продуцировавшими ее ломаный общий профиль, отличались открытой депрессивностью, подавленностью и не старались скрыть собственное состояние, то эти больные, напротив, выказывали свое полное внешнее «безразличие», «равнодушие», что и выразилось в форме самооценочного графика. Лишь при заполнении шкалы «здоровье» у них появлялись вариации. Тема здоровья служила одной из немногих, в обсуждение которой пациенты включались свободно и эмоционально, предпочитая ее другим. Позиция СО характера чаще выступала над общим профилем, ее обоснование в целом совпадало с доводами, приводимыми испытуемыми с ломаной кривой СО и в качестве положительных черт здесь назывались: «незлобивость», «ненаглость», «отсутствие нахальства». Можно было услышать «Нет, характер у меня нормальный, тут я ничего сказать не могу...» (исп. №14). Следует подчеркнуть, что установление клинического контакта с пациентами описываемой субвыборки составляло довольно сложную задачу. Они были молчаливыми, отделывались скупыми замечаниями, часто реагировали агрессией на расспросы. Однако сопоставление «нормальности» демонстрируемой СО с типично защитным стилем поведения обследуемых, стремлением отрицать присутствие каких-либо личностных проблем и готовностью обсуждать только вопросы здоровья, вызывает подозрение о возможном несоответствии демонстрируемой СО действительной, более низкой и дифференцированной в зависимости от конкретной шкалы, чему есть определенные доказательства: в ходе интервью, при повышении степени доверительности беседы многие пациенты корректировали отметку на шкале «ум», смещая ее вниз. Варианты несоответствия СО и УП, когда уровень первой был выше второго, пришлись именно на испытуемых со сглаженным профилем СО. Но основу подобных сочетаний составляли случаи маскировки. Расспрос больных, сравнение материала интервью с наблюдением за выполнением ими заданий открывает иную картину: реальная СО не превышает УП, а, напротив, снижена относительно него. Завышение и «сглаживание» кривой СО обусловлено стремлением пациентов показать, что у них «все в порядке», «все нормально», однако при этом число решенных ими задач в эксперименте на УП не превышало 20%, а такая продуктивность явно не соответствует средне-высокому и даже среднему уровню СО ума. Сглаженная конфигурация самооценочного профиля больных передает характерный для них общий модус поведения, отличающийся закрытостью, отгороженностью, дистанцированием.
Интервал между реальной и идеальной СО в данной субвыборке достаточно велик на шкалах «здоровье», «счастье», «будущее»; мало выражен на шкале «уверенность в себе», где идеальная позиция размещалась лишь немного выше реальной, и нередко полностью отсутствует при заполнении шкал «ум», «я в целом», «характер», здесь оба элемента совпадали, что сопровождалось комментарием: «Меня и так все устраивает, зачем быть более умной...» (исп. №18). Отметки по последним шкалам проставлялись быстро, казалось, задание не вызывало никаких вопросов и сомнений, но учитывая особенности защитного стиля поведения этих больных, следует полагать, что их оценки умственных качеств, характера, себя в целом, уверенности в себе эмоционально весьма «нагружены». В сеансах беседы выяснялось, что для обсуждаемой категории пациентов признание и демонстрация окружающим недовольства собой, недостаточности тех или иных собственных качеств наносит огромный урон СО, вызывая чувство слабости и униженности. Вот почему такие больные могли настаивать на своей нормативности и показывать сглажено-усредненную кривую СО, особенно, по наиболее значимым для них шкалам. Возможно, это объясняет и положение СО «могу», иногда сливавшейся с идеальной: «А что? Как захочу, так и будет! Я все могу!».
Если СО всей выборки язвенных пациентов при се расхождении с УП характеризовалась в основном небольшой высотой, ощутимой напряженностью, чертами неустойчивости, и, часто, неадекватности, то УП пациентов был, как правило, высоким (27 человек). Средне-высокий УП регистрируется только у 6 испытуемых; средний – у 4; средне-низкий и низкий – у 3. Практически половина язвенных больных обладает неадекватными притязаниями, и преимущественно по типу завышения (табл. 12). В норме наличествует способность ставить цели, главным образом, соответствующие возможностям индивида, повышать УП после успеха, и снижать его вслед за неудачей. У язвенных больных преобладает тенденция избирать цели в зоне трудности, заведомо превосходящей не только возможности пациентов, но и их реальную СО. Неадекватность УП выражается и в присутствии атипичных шагов: подъеме УП после неуспеха и его падении вслед за удачей. Многие обследуемые повышали притязания, вопреки повторяющемуся неуспеху. Создавалось впечатление, что испытуемые внутренне не принимают факта неуспеха, отрицают его. Иногда решение задач сопровождалось такими ремарками: «Так, 8-ая задача не получилась... Надо попробовать повыше. Дайте 10-ую задачу!» (исп. №34). Временами после серии неудач наблюдалось и резкое снижение притязаний, а далее столь же резкий их взлет в результате порой единичного успеха на низком уровне. Такая тактика вскрывает значение притязаний как средства защиты, поддержания или компенсации СО. Очевидно, что важную роль в этих процессах играет уже сам выбор высоких целей, создавая ощущение собственной значимости. Неудачи могут отрицаться максимально долго, не становясь фактором коррекции хода деятельности. Успех, пусть даже на самом низком ранге, субъективно подтверждает способность к достижениям и позволяет обследуемым снова поднимать притязания на желаемую высоту. Характерной чертой многих паттернов притязаний было снижение уровня последнего выбора, о котором все испытуемые предупреждались. По-видимому, только высота целей, на которой «работают» больные, все-таки оказывалась недостаточной для получения прочного ощущения успеха, и пациенты в последней попытке стремились достигнуть его на действительно доступном им ранге. Кроме того, высокое целеуказание язвенных пациентов нередко производило впечатление, что оно адресовано экспериментатору для доказательства ему смелости обследуемых. На значение постановки высоких целей в контексте отношений со значимыми персонами обращается внимание в литературе. Об этом говорили Ф. Хонпе (Норре, 1930), К. Левин (Lewin, 1935) и др. М. Зейн (Zane, 1947), указывая на возможные источники завышения УП, отмечает, что язвенники берутся за достижение трудных задач в попытке обрести уважение, одобрение и любовь окружающих, чему их научил опыт отношений с авторитарными и холодными родителями, оценивающими ребенка только по его достижениям. Возможно, подобный фактор здесь также действует, хотя он, безусловно, требует проверки. Однако многим пациентам свойственно не только игнорирование неудач и подъем притязаний, не взирая на неуспех, но и периодические снижения целеуказания после удачного выполнения задания высокого ранга сложности, что уже сообщалось. На вопрос о причинах подобной тактики испытуемые отвечали: «Решил и хватит, уж больно это нервное дело за такое короткое время решать такие задачи» (исп. №36). Быстрый спуск притязаний после единичного успеха на фоне большого количества неудач может означать желание «уйти» из опасной зоны, формально продемонстрировав способность достижения успеха на высоком уровне. По-видимому, мы сталкиваемся здесь с признаками истощаемости вследствие большой психической нагрузки, которую вызывает стремление постоянно поддерживать высокий УП и часто вопреки неудачам.
Относительно параметра устойчивости притязаний, следует отметить в них не только явное присутствие, но и усиление признаков «хрупкости» по сравнению с контрольной группой. Важно, что среди язвенных больных оказалось больше, чем в пределах здоровой выборки, лиц с грубой нестабильностью УП, в силу чего такие паттерны исключались из анализа, поскольку их было невозможно локализовать по высоте. Соответствующие различия статистически значимы (Х², р<0,05). Вместе с тем, рассмотрение нелокализующихся паттернов, т. е. их качественная оценка, имеет немалый интерес. Отличительной чертой динамики выбора целей почти у всех пациентов, попавших в означенную подгруппу, служило возрастание размаха «пилы» графика УП к концу опыта. У исп. №24 (рис. 9) просмотр спектра трудности и попытка формировать УП в нижнем секторе сменяется намерением добиться успеха попеременно то на высоком, то на среднем уровне; к концу же испытания разница высот предыдущей и последующей целей составляет уже 7-9 рангов, причем выбор задач перестает зависеть от достигаемого результата. В ходе беседы больные обычно не могли объяснить резкие смены рангов трудности, но исп. № 25, в частности, призналась, что в какой-то момент опыта она «потеряла голову», перестав понимать, что происходит. Показательно, что пациенты с грубо неустойчивыми УП в процессе обследования особенно часто обращались к экспериментатору: переспрашивали, уточняли, возмущались, пытались прервать работу и т.д. Поведение, регистрируемое при тестировании, идентично, как выясняется, жизненному и представляет его общую лабильность. Углубляющиеся по ходу течения экспериментальной деятельности нарушения связаны, вероятно, с нарастанием негативных переживаний пациента, относящихся к повторяющему неуспеху и отказом экспериментатора «включиться» в решение задач: помогать и подсказывать. Полученные факты, как и сообщенные выше, согласуются с результатами И.С. Коростелевой (1989) и С. Вейтиа Мора (1989), отмечающих превалирование эмоциональных компонентов в саморегуляции язвенных больных, тенденцию избегать неудач вследствие непереносимости связанных с ними отрицательных переживаний. УТ пациентов с нестабильными притязаниями и/или СО высокий (30,25 балла), и достоверно не отличим от УТ больных с расхождением СО и УП.

Заключение
Подчеркивая необходимость дальнейших исследований в рамках изложенного направления, следует отметить, что полученный результат позволяет говорить о целесообразности коррекции поведения. Ей, прежде всего, должна подлежать СО, характер которой служит исходным для указанной выше триады черт. Изменение СО в сторону приятия себя человеком, а также и наряду с этим формирование адекватного целеполагания, равно как и отношения к успехам и неудачам, умение разумно планировать собственную деятельность дает возможность разорвать «порочный круг», снизить или снять постоянный эмоциональный дискомфорт и вывести субъекта из ситуации стойкого функционального, но, главным образом, аффективного напряжения, которое он сам себе создает.
Значимость установленного явления увеличивается тем обстоятельством, что при гармоничном сочетании уровней СО и притязаний фиксируется уже упомянутый комфорт в эмоциональной сфере, представленный не только в средних или низких индексах тревожности, но и в устойчивости к фрустрации (Залученова, 1995; Бороздина, Капник, 2002), низкой агрессивности, независимом стиле поведения в межличностных контактах (Былкина, 1995) и т.п. При рассогласовании высот СО и притязаний регистрируется статистически значимый подъем тревоги, фрустрированности, агрессии, явной, открытой, или подавленной, обнаруживается конформизм в поведении, развивается сверхпривязанность в социальных контактах со страхом их потери и проч. (Былкина, 1995), т.е. появляются признаки эмоционального сбоя и ослабления Я. Хотя понятие сила Я весьма многозначно, здесь речь идет об очень простом феномене: при снижении СО у испытуемых появляется заметное недоверие к себе, имеющее следствием стремление к социальной обратной связи, одобрению и поддержке, т.е. вектор в поведении, направленный к социуму. Надо сказать, что этот феномен не является чем-то новым. Его описывает, например, К. Хорни (1997): при снижении СО может возникать падение реального Я, вследствие чего формируется установка на взгляд другого, чрезмерно раздуваемая, в результате человек придает стороннему мнению о себе несоизмеримо большее значение, в то время, как СО теряет ценность. Понятно, что поиск и получение социального одобрения может осуществляться разными способами путем непосредственного контакта, построения, либо упрочения интерперсональных отношений, готовности подчиниться социуму, что мы наблюдали у больных язвенной группы (Бороздина, Былкина-Михсева, 2002), или путем обращения к профессиональной деятельности, стремления к успехам в ней, что было более типичным для гипертоников, и что описано в качестве характерного свойства лиц типа А. Исследование, выполненное на здоровых юношах и девушках в Болгарии, показало, например, что у тревожных юношей (17-18 лет) отмечается тенденция к самореализации через различные виды деятельности, у тревожных девушек (того же возраста) к построению баланса в отношении с другими людьми (Цоков, 1984).
При обращении к двум нозологическим формам, относительно которых в медицине нет сомнений, что по своей этиологии и патогенезу они входят в класс психосоматических недугов АГ (эссенциальная форма) и язвенной болезни (желудка и дуоденума), выясняется, что в личностном профиле пациентов с названными заболеваниями имеются практически все черты, вскрытые на норме при рассогласовании СО и притязаний.
Верификация этого положения подтвердила, что и для первой, и для второй нозологических форм характерно резкое расхождение уровней СО и притязаний с выраженным ростом тревожности, т.е. не только наличие «триады риска», но и более интенсивное и экстенсивное ее проявление. Нозологически специфичным здесь явилось различие сфер действия найденного внутриличностного конфликта: у пациентов с АГ он присутствует в профессиональной области, которую можно обозначить как «Я и мое дело», у пациентов с дуоденальной язвой в области межличностных 2002). отношений (Бороздина, Былкина-Михеева, 2002)
Естественным образом возникает вопрос: почему одни люди реагируют на аффективные перенапряжения нарушением в одной системе организма, другие в другой?
Еще в 40-х годах (Wolff, 1946) обнаружилась специфичность в психосоматических заболеваниях, служащая ответом конкретного организма на стресс, ибо каждому человеку свойственен собственный паттерн физиологических проявлений при упомянутом воздействии, что определяется наследственностью. Позднее эта точка зрения оправдалась, тип психосоматической активности индивидуально обусловлен: одни люди в момент эмоциональной нагрузки чаще дают сосудистые и сердечно-сосудистыми реакции в виде покраснения, тяжести в голове, головокружения или тахикардии, ощущая сжатие в области сердца, другие обнаруживают изменения в пищеварительном тракте, потливость или мышечные акты, например, дрожь. И хотя вопрос индивидуального характера описываемых процессов до конца не прояснен (Конечный, Боухол, 1974), не следует упускать из виду, что психосоматические заболевания имеют тенденцию множиться.