Патологический нарциссизм: базовые принципы идентификации, диагностирования и лечения

Как клиническая и теоретическая конструкция патологический нарциссизм в настоящее время и уже давно получает беспрецедентное внимание. Это расстройство не относится к проблемам, которые накладывают безотлагательную нагрузку на службы охраны психического здоровья, оно не требуют немедленных вмешательств, как, например, параноидальная шизофрения или наркомания. Нарциссизм хуже всего воздействует на внутреннее ощущение удовлетворенности собой и жизнью, и на межличностные контакты, он плохо поддается лечению на сегодняшнем уровня развития психотерапевтических теорий, поэтому к нему снова и снова обращаются специалисты. Нарциссические черты связаны с целым рядом психосоциальных проблем, вызванных аффективную нестабильность, конфликты на работе, насилие и агрессию, выраженные противоречия в семье и браке, злоупотребление психоактивными веществами и даже смертность от самоубийства.

Начнем с краткой клинической картины.
Нарциссизм – это термин, который относится к тому, как человек переживает самого себя, к чувствам и установкам в отношении своего Я.
Нормальный нарциссизм включает здоровое, стабильное самоуважение и позитивный взгляд на себя.Он вносит вклад в чувство своей силы, владения жизнью, в ощущение контроля над своими чувствами, мыслями и импульсами. Способность постоять за себя и за то, что человек считает своим, также являются частью нормального нарциссизма. Здоровый нарциссизм отражается на хорошей способности к близким интимным отношениям, толерантности к различиям и несогласиям.
Патологический нарциссизм отличается от здорового отсутствием сбалансированного чувства самоуважения. Люди предпринимают постоянные усилия для того, чтобы чувствовать себя уважаемыми и значимыми, стараясь избежать чувств подчиненности и малозначимости, вызванных негативными событиями, особенно относящимися к достижениям и сравнениям с другими. Эмоциональная стабильность подрывается трудностями переживания чувств гнева, стыда и зависти. Межличностные отношения используются прежде всего для защиты и усиления самоуважения ценой интимности и взаимности.
Нарциссическое расстройство удручающе типично для нашего времени. Он в среднем встречается у 6 человек из 100. По зарубежным источникам, в клинической популяции. НРЛ составляет до 17%, и до 20% - в частной практике, Что касается частной практики в нашем психологическом центре, то также кажется, что не менее четверти обращающихся к психотерапевтам имеют данную проблематику.
Следует иметь в виду, что принято различать патологический нарциссизм как набор временных реакций и черт, активизирующихся в ответ на какой-то триггер, какую-то социальную, профессиональную или семейную ситуацию , и нарциссическое расстройство личности как стабильное и постоянное во времени функционирование, отвечающее определенным критериям, в частности, описанным в DSM. Патологические нарциссические реакции широко распространены в молодом возрасте, между 20 и 30 годами, в связи с возрастными задачами, но , как правило, они сходит на нет к 30-32 годам, когда человек достигает стабильного социального и профессионального положения.

Нарциссическое же расстройство личности как диагноз может быть поставлен, когда некий набор качеств фиксируется и после 30 лет. Некоторые исследования показывают, что патологический нарциссизм более распространен среди мужчин, но общепринятого мнения на настоящий момент все же нет.
В соответствии с Диагностическим классификатором DSM-5 для постановки клинического диагноза Нарциссическое расстройство личности нужно соответствие 5 критериям из следующих 9:

1. Грандиозное чувство собственной важности (преувеличение достижений, талантов, ожидание признания как превосходящего без соразмерных достижений)
2. Фантазии неограниченного успеха, власти, великолепия, красоты и идеальной любви.
3. Вера в свою особенность и уникальность, способность быть понятым только другими особенными , высокостатусными людьми или институтами.
4. Требование безмерного восхищения
5. Чувство своей привилегированности, т о есть необоснованные ожидания особенной благосклонности, автоматической уступчивости своим ожиданиям
6. Склонность к эксплуатации в межличностных отношениях, извлечению выгоды из других людей ради достижения собственных целей.
7. Недостаток эмпатии, нежелание признавать или интересоваться чувствами и потребностями других.
8. Зависть к другим или убежденность в завистливости других по отношению к себе
9. Высокомерное, заносчивое поведение или установки.

Чем дальше, тем чаще к этому списку добавляют еще один кластер характеристик:

• внутренние переживания уязвимости и неполноценности
• самокритичность,
• ощущение небезопасности
• резкие скачки самоуважения
• эмоциональную нестабильность.
• уязвимость в межличностных отношениях,
• чувство неадекватности, страх, боль, тревога.

О нарциссическом характере, как он проявляет себя внешне, в отношениях, в поведении, снято много фильмов и написано много книг. К числу самых известных относятся Дьявол носит Прада, Красавчик мужчина, Король говорит, Пианистка, охотники за головами. При этом не существует стандартного нарциссического пациента. Некоторые профессионально успешны, высокофункциональны на постоянной основе и встроены в социум. У других наблюдаются колебания функционирования или нарушения в локальных областях жизни, у некоторых мы можем увидеть серьезные характерологические расстройства с сопутствующими психическими патологиями (депрессия, дистимия, биполярное расстройство, зависимости, РПП, антисоциальное или психопатическое поведение.

Улучшения или ухудшения патологического нарциссизма часто связаны с жизненными обстоятельствами (работа, семья, здоровье, финансы). События внешней жизни могут быть восприняты или переживаться как угрожающие самоуважению и чувству принадлежности, внутренней связности, стабильности и усугублять патологические черты. Другие события могут восприниматься как поддерживающие и вести к стабилизации самоуважения и уменьшать патологическое нарциссическое функционирование.

Люди с патологическим нарциссизмом могут иметь сильные стороны в определенных областях (профессиональной или социальной жизни), и они могут поддерживать самоуважение и способность к личным взаимоотношениям. Однако у них могут быть серьезные уязвимости и патологические нарциссические паттерны в других областях жизни – в интимных отношениях, в родительских ролях, в этике и морали. Следовательно, они чувствуют себя по-разному в разных контекстах. Один и тот же человек может быть уверенным и компетентным или действовать ассертивно в одних обстоятельствах, а в других чувствовать стеснительность и быть избегающим, ощущать небезопасность, легко ощущать унижение, бороться с завистью и обидой.

Когда люди с НЛР приходят в кабинет психотерапевта, они могут производить самое разное впечатление. Некоторые точно соответствуют типичному портрету нарциссической личности будучи эгоцентрированными, самодовольными и провокативными. Другие эффективно скрывают нарциссические особенности и поначалу могут быть дружелюбными и настроенными на собеседника, но постепенно начнут проявлять дистантность и отчужденность. Некоторые проявляют развращенность и антисоциальность, другие гордятся своими высоко моральными и этическими стандартами. Некоторые хвастливы, настойчивы и высокомерны, другие скромны, у одних сплошные провалы, а у других постоянно грандиозные цели. Одни доминируют, другие тихи, одни интрузивны и контролирующи, а другие избегающи и уклончивы.У одних поразительно нет симптомов и опыта страдания, а другие борются с серьезным внутренним страданием, включая жестокий самокритицизм, сомнения в себе, страх, стыд, небезопасность и гнев. Одни осознают свои нарциссические черты, а другие поразительно слепы к ним.

И тем не менее общим для всех них является:

1. Проблемы идентичности: чрезмерная оглядка на других для понимания, кто они есть, для поддержания самоуважения. Неустойчивая самооценка, колеблющаяся от чрезмерно –завышенной к чрезмерно заниженной; эмоциональное состояние зависит от уровня самоуважения в данный момент
2. Целеполагание. Целью большинства активностей является получение одобрения. Личные стандарты чрезмерно высоки, и достижение их позволяет чувствовать себя наконец особенным. Непонимание своей мотивации
3. Эмпатия: Недостаточная способность понимать чувства и потребности других, только если они соответствуют своим потребностям. Недооценка или переоценкавлияния своих действий на других людей
4. Интимность: отношения поверхностны и служат для поддержания самоуважения. Взаимность ограничена слабым интересом к переживаниям других.

Если клиника нарциссизма уже довольно хорошо описана, то теория нарциссизма, пригодная для оказания эффективной психологической помощи, только формулируется, вместо нее существуют разные, где-то противоречащие друг другу модели. Но мы далеко не продвинемся в отношении лечения нарциссического расстройства, если не будем иметь в голове рабочей модели нарциссизма, которая бы направляла наши вмешательства в сторону облегчения состояния пациента и осуществления структурных изменений, характерных для этой патологии.

Попробуем собрать рабочую модель.
Итак, начнем с того, что считается, что патологический нарциссизм имеет генетические корни в виде врожденной эмоциональной гиперчувствительности, низкой толерантностик фрустрации и агрессии, поэтому такие дети заведомо эмоционально гипервосприимчивы к реакциям на себя и это создает почву для развития нарциссизма.
Ранний опыт. Теория развития гласит, что важная составляющая формирования самосознания ребенка в раннем возрасте – это конгруэнтное, но внешнее отзеркаливание его эмоциональных состояний родителем. Если это происходит, то ребенок видит Себя в уме родителя, интернализирует это и достигает вторичной, когнитивно доступной репрезентации своего первичного эмоционального состояния.
Если отзеркаливание неадекватно, то ребенок интернализирует состояние родителя, но не свое, и это ведет к трагическому чувству оторванности от своего настоящего переживания.
Взаимодействие с родителями наших нарциссических пациентов, это отмечают почти все исследования, характеризуется сверхстимуляцией, переоцениванием и недостаточностью помощи в регуляции эмоций. Более конкретно, родительское отношение к будущему нарциссическому пациенту чаще всего попустительское и поощряющее вседозволенность, а также отличающееся переоценкой – верой, что их ребенок особенный, имеет больше прав, чем другие. Акцент делается на силе, уверенности, способностях, и в слепое пятно попадает печаль, небезопасность, желание близости. Иными словами, проблемы самооценки и самоуважения самих родителей могут заставлять их приписывать ребенку заранее заданные роли, накладывать ожидания, которые затеняют собственную личность ребенка и задачи, которые он должен решить в ходе естественного созревания. Ожидаемо, что восприятие и понимание себя и других людей у такого ребенка зависит от того, как его оценивают взрослые, а не от своего опыта и настоящих чувств. В случае нарциссизма родитель предоставляет внешнее, символическое, но неконгруентное отражение – это фантазия о ребенке, но не образ данного ребенка. Я будет в этом случае ощущаться пустым, потому что отражает репрезентации аффекта, не связанные с конституциональным я. Это ведет к развитию чужеродного нарциссического я : переоценка я ребенка сочетается с чувством пустоты и разорванности в я. В попытках восстановить чувство связанности ребенок затеняет свое конституциональное чувство я родительским, формируя фальшивое Я – с признаками совершенства, всемогущества и грандиозности. Так описывается формирование грандиозного подтипа нарциссизма. Если вышеописанное родительское поведение сочетается с психологическим контролем и холодностью, стремлением заставить ребенка соответствовать ожиданиям и трансляцией разочарования в том, какой он, то речь идет о формировании тонкокожего (уязвимого) нарциссизма. Психологический контроль, холодность и избегание любви инвалидизирует, обрезает эмоциональный опыт ребенка эксплуатацией чувства вины, стыда, В этом случае ребенок также живет с фальшивым я, но другого рода: его характеристиками его становятся низкая самооценка, пустота, беспомощность, стыд, униженность и избегание межличностных отношений и фантазии о достижении совершенства как условия родительского принятия.
В таких условиях типичными паттернами привязанности являются избегающий, тревожно-озабоченный и отвергающий типы взаимодействия с людьми.

Рабочая модель нарциссизма
Таким образом, можно описать устройство внутреннего мира при патологическом нарциссизме следующим образом:

• Тонкокожий нарциссизм: переживание Я хронически опустошено, следовательно, эмоциональные переживания располагаются в регистре пустоты, тоски, стыда, унижения. Человек предпринимает отчаянные усилия по восстановлению чувства хорошести и ценности за счет специальных нарциссических защитных стратегий: получению внимания и положительного подкрепления извне, достижения высоких целей любой ценой, фантазирование о своем превосходстве, проецирование слабости и ничтожности в других, и т.д. В свою очередь, это приводит к конфликтности, аффективной нестабильности вплоть до суицидальности, переживаниям одиночества, ярости и т.д., все, что можно наблюдать в ранее описанной клинической картине. Тонкокожий нарциссизм имеет лучший прогноз в плане психотерапии.
• Толстокожий нарциссизм: держась за фальшивое переживание своего совершенства и грандиозности, отрицая опустошенность и внутреннюю несвязанность, человек вынужден использовать так же нарциссические, но чуть иные защитные стратегии: идеализацию себя и обесценивание других, отделение мыслей от аффекта, расщепление всех и вся на противоположности, садизм, отвержение всего слабого и несовершенного в себе и других. Толстокожий нарциссизм имеет очень плохой прогноз лечения, учитывая более сильную зависимость чувства связанности и цельности Я от переживания превосходства и силы.

Подчеркну, что опознав в пациенте нарциссическую проблематику, прежде всего надо стараться удерживать в голове эту рабочую модель.

Лечение. Пациенты с НРЛ , у которых нет психопатологических симптомов, ищут лечения чаще всего в период острого кризиса , вызванного потерями, провалами на работе или дома, иногда по требованию родных, работодателя, суда, или в контексте сильного чувства неудовлетворенности или чувства бессмысленности своей жизни. Уровень мотивации варьирует, завися от наличия источников поддержки, которые могли бы помогать сохранять прежний стиль жизни.
Довольно трудно построить рабочий альянс с пациентом из-за его критичности, склонности к пренебрежению и избеганию, хотя некоторые пациенты могут быть настроенными на контакт и очень соблазняющими. Часто то, что видит терапевт, никак не сочетается с самовоприятием пациента, хотя некоторые аспекты его поведения могут быть весьма провокативными и заметными. И напротив, пациента могут мучить проблемы, которые кажется странными и нереалистичными окружающим. Терапевт должен иметь определенный настрой на пациента с учетом его патологии и понимания хрупкости и субьективной зависимости от защитного поведения. Строго рекомендованагибкость, сотрудничество, установка на исследование и понимание, соотнесенные с уровнем мотивации пациента, его способности к рефлексии и самоосознаванию. Принимая во внимание склонность к прерыванию и отвержению, нужно быть аккуратным в попытках заставить их смотреть в лицо своим поведению и переживаниям. Необходимо с самого начала держать в голове взаимопонимание относительно целей и психологической способности к изменениям. Терапевт должен держать в фокусе только то, что самому пациенту кажется важным и идентифицировать понимание самим пациентом его проблем. Для некоторых пациентов это занимает очень много сессий. Также важно придерживаться безоценочного, внимательного и центрированного на задаче подхода. Только держа в уме, что многие неприятные нарциссические проявления служат функции защиты хрупкого чувства внутреннего контроля и самооценки, можно выбирать фокус и формулировать вмешательства.
Выстраивание стратегии терапевтической работы нужно основывать на рабочей модели нарциссизма, включающей картину опустошенного и фрагментированного Я, переживания разорванности Я, над которым надстроены многообразные патологические нарциссические стратегии, сколь и неприятные для самого индивида, и для окружающих, столь же и жизненно необходимые и призванные восстановить чувство внутренней связанности и цельности.
Интересно, что анализ различных терапевтических модальностей – терапии, сфокусированной на переносе, психоаналитической психотерапии, психоанализа, схема-терапии,метакогнитивной интерперсональной психотерапии, СБТ и ДБТ, групповой терапии, психообразования удивительным образом показывают одни и те же общие стратегии, которые можно разбить на два больших класса:

1. Новый опыт внимания к конституциональному Я в контексте новых недирективных, сочувственных отношений: внимание к наличествующим чувствам, фантазиям, мыслям, мнениям, какими бы необоснованными, странными, возмутительными, опасными и т.п. они не казались – в противовес родительскому нарциссическому отношению, скорее проецирующему свое видение , свой образ на проявления индивида.
2. Помощь пациенту в снижении зависимости от нарциссических защит: обесценивания, самовозвышения, диссоциирования, использования принципа психической эквивалентности, пренебрежения внутренним, расщепления на все хорошее и ценное и все плохое и неценное, интеллектуализации, рационализации, уход в фантазии. и т.п. в условиях эмпатического принятия пережианий и мыслей пациента.

Основные особенности и проявления нарциссического защитного функционирования:

1. Психическая эквивалентность: переживание мыслей и чувств как реальности, неспособность рассмотреть альтернативную точку зрения или иную перспективу. Будучи спроецированными на проблематику самоуважения, проявляются в:

Переживание своих талантов, достижений и достоинств как грандиозных, особенных, не похожих на других , идеализированное восприятие действий, качеств, мнений избранных людей (супруга, коллег, друзей, детей) и обесценивание других. Оценочность суждений об определенных качествах, эмоциях, желаниях. В другие, менее удачные момменты возникает абсолютизированное переживание себя как плохого, неценного, слабого, претерпевшего провал, а испытываемые эмоции стыда, смущения, унижения превращают обстоятельства и людей в смущающие и унижающие.
Еще один защитный нарциссический паттерн в обобщенном виде может быть назван внешне обусловленная ментальная реальность, или предельная конкретность мышления.
Имеется в виду, что значение имеют только физические действия, наблюдаемые качества, видимые события и обстоятельства. Проявляется в:

• Интенсивные желания успеха, достижений, владения чем-то
• Потребность во внимании, обожании, одобрении
• Навязчивые фантазии о внешнем виде и успехах
• Фокус на плохом, несправедливом поведении других
• Потребность в практическом восстановлении справедливости
• Использование других для своих целей
• Нанесение себе вреда в случае потери видимых символов ценности

Наконец, еще один важный защитный нарциссический паттерн касается обращения с эмоциями, которые подвергаются насколько возможно сильному нивелированию, поскольку эмоции меньше поддаются контролю и могут разрушать хрупкое чувство сцепленности Я.
Таким образом, Из мыслей и убеждений удаляется эмоциональный контекст и подтекст, что проявляется в

• Опоре на интеллектуальное и рациональное
• Монологичности и детализированности нарратива
• Отрыве от желаний
• Использовании психологического языка , но в интеллектуализированной манере, без исследования значения и контекста.
• Взгляд на себя не соответствует поведению, жизненным обстоятельствам
• Когнитивном понимании вместо эмоциональной эмпатии
• Отрыве от наиболее уязвимых эмоций типа печали, чувства небезопасности, желаний внимания и т.д.

Опишем и дадим примеры основных терапевтических вмешательств, исходящих из вышеописанного понимания природы патологического нарциссизма.

1. Эмпатическая валидизация (отзеркаливание) переживаний и опыта пациента. В таком отзеркаливании важна конгруэнтность, которая ощущается пациентом как совпадение того, что он рассказал, с описанием, данным терапевтом. Пациенты нуждаются в том, чтобы чувствовать, что мы видим их как личностей со своим опытом, что наше понимание хотя бы частично совпадает с тем, как они чувствуют. Стоит заметить, что от терапевта здесь требуются немалые усилия, особенно в случае если переживания или восприятие пациента не совпадает с его собственным. Такое конгруэнтное отзеркаливание , кроме всего прочего, помогает нарциссическому пациенту восстановить доступ к своим эмоциям, что позволяет ему чувствовать более живым и существующим.
2. Фраза «я могу представить», «это ощущалось»указывает на второе правило эмпатического отзеркаливания: терапевт последовательно должен относить переживание пациента к его субъективному опыту, не относясь к нему как к общему для всех людей. например, если пациент рассказывает, как его обидел друг, неправильно будет ответить: это возмутительно, как он вел себя по отношению к вам, просто кошмар», потому что тогда это было бы проявлением принципа психической эквивалентности, неразличения субъективных реальностей и подкреплением одностороннего восприятия пациента.

Следующая техника – это уточнение деталей, фактов, информации. Эта техника нацелена на «оживление» конституционального Я пациента, заполнение его переживания внутренней опустошенности, а также расширение восприятия. Часто нарциссические пациенты описывают ситуации таким образом, который поддерживает их чувство превосходства или наоборот, неполноценности – в зависимости от подтипа нарциссизма. Поэтому расспросы очень благотворно действуют на восстановление эмоциональной стабильности и когнитивной мнообразности. В принципе, эта техника заимствована из кризисного консультирования. Пациенту задаются вопросы: а в какой день это случилось? А как зовут начальника (друга, подругу, маму), А это было до того, как вы вышли с работы или после того? С учетом ситуации нередко бывает важно спросить: подождите пож, а могу ли я вас расспросить поподробней о ссоре: когда она была? А почему вы начали ссориться? А что он сказал? А что вы сказали?
Таким образом, происходит деглобализация аффекта, его контекстуализация, соединение переживаний с обстоятельствами, что снижает эмоциональную загрузку на мышление и системы принятия решений.
Следующая техника в рамках внимания к эмоциональному опыту пациента – это исследование его эмоций, которое призвано углубить его контакт с собственным эмоциональным миром.Это предполагает вопросы о том, что чувствовал пациент: как вы эмоционально отреагировали, что почувствовали, была ли это злость? Отвращение, возмущение, надежда?
Особый фокус следует делать на переживаниях, связанных с Я пациента, его самоуважением и самооценкой. Например, пациент рассказывает, что его руководитель сообщил ему, что представил продукт, которым занимался пациент, заказчику, не согласовав с ним. Пациента можно спросить: вы почувствовали злость? Обиду? Что вы почувствовали в отношении себя – какое чувство было к себе? Почувствовали ли вы себя ненужным, неважным для начальника?. Такие вопросы заново выстраивают рефлексивное отношение к событиям и опыту жизни пациента, помогая ему уйти от очень конкретного, импульсивного реагирования. В частности, если пациенты начинают понимать, как те или иные события воздействуют на их переживание себя, у них появляется больше гибкости и любопытства относительно своих отношений с людьми и событиями.

Следующая интересная техника, способствующая росту рефлексии и эмоциональной стабильности-это разговор о чувствах, мотивах и мыслях других людей. Например, пациентка рассказывает, что ее друг отказал ей в просьбе о деньгах, и они поссорились. Вопрос: как в думаете, почему он отказался давать деньги, есть ли у вас какие то идеи? Очень полезное средство углубления их эмоциональных переживаний и расширения эмоционального опыта. Или : как вы думаете, почему он разговаривал с вами в таком тоне, чем это было вызвано? Неважно, что ответит пациентка или пациент, важно развить способность размышлять над эмоциональной реальностью.

Еще одна рекомендация касается фокусировки на уязвимых эмоциональных состояниях в случае толстокожих нарциссов, и сильных переживаниях, в случае тонкокожих нарциссов. Например, можно спросить, кроме гнева что вы еще почувствовали в тот момент? Или: на вашем месте я бы почувствовал, наверное, унижение (стыд, ненужность и тд). Другой пример: пациентка рассказывает, что она почувствовала стыд и страх, когда ее педагог по английскому спросил, кем она работает. Уместно спросить, что еще, подразумевая, что также , возможно, пациентка могла переживать злость и ли возмущение, и что контакт с этими чувствами помог бы ей войти в контакт со своей сильной частью.
Из-за того, что нарциссические защиты , стремящиеся восстановить чувство связаности и ценности, эксплуатируют в основном расщепление,пациенты мыслят и чувствуют очень ригидно, с фокусом на внешнее и оторванно от эмоций. Поэтому стратегии психологической помощи должны быть последовательно направлены на восстановление отщепленных психических содержаний, а именно преодоление принципа психической эквивалентности, восстановление в правах внутреннего мира наравне с внешним и восстановление связи с эмоциями, особенно уязвляющими самоуважением пациента.
Обобщая вышесказанное, можно сформулировать ключевые стратегии оказания психотерапевтической помощи пациентам с патологическим нарциссизмом:

• Стараться быть конгруэнтным состояниям пациента, подтверждая их
• Использовать техники исследования эмоций, особенно касающихся самоуважения, уязвимости и других субъективных состояни
• Фокус сеансов «здесь и сейчас», отдавая приоритет невербальным эмоциональным состояниям пациентов в настоящий момент.
• На ранних фазах лечения отдавать предпочтение и валидизации перед тем, как помогать увидеть что-то в ином свете
• Не стараться обращать внимание на противоречия, не критиковать интеллектуальность и рационализированность функционирования. А если приходится это делать, то мгновенно и валидировать последующий негативный эмоциональный ответ.
• Делать фокус на собственных уязвимых состояниях, моделируя широкий спектр эмоциональных состояний, показывая, что можно располагаться в уязвимой позиции
• Обсуждать особенности отношений в кабинете, адресуясь хвастовства, идеализации, поиска внимания, превосходства, доказывания своей правоты, пренебрежения, обесценивания других, разделяя ответственность за то, что пациент был вынужден прибегнуть к этим нарциссическим сценариям.
• Широкое использование разумной похвалы для подкрепления рефлексивности и любопытства пациента.

Особенно подчеркивается конгруэнтные интервенции, способность присоединиться к их состоянию, абсолютно открыто признавая валидность переживания: это действительно крайне неприятно – мне очень жалко, что это случилось с вами. Потихоньку можно пробовать привносить новое в переживание пациента (переводить фокус с него на другого, предлагать свою точку зрения, однако это ни в коем случае нельзя делать на первых фазах лечения. Принимая во внимание чрезвычайную ригидность и негибкость многих нарциссических пациентов, мы Не сдвигаем фокус с другого на себя. Например, вместо того, чтобы спросить «а что вы чувствовали, когда она вас критиковала», мы держим в фокусе другого, но чуть в более мягкой манере: а как вы думаете. Что заставило ее с вами так говорить? Мы расспрашиваем пациента о его собственном видении ситуации: вы чувствуете, что он очень обидчивым, можете поподробней мне обьяснить, как вы видите его?, это оченьинтересно.
С нарциссическими пациентами нужно подчеркивать не различия, а сходства во мнениях. Конфронтация – это последний выбор из всех возможных. Если использовать конфронтацию, то можно просто спровоцировать спутанность, нетерпение, фрустрацию, смущение или чувство небезопасности в кабинете. Конечно, на хоне холодности и отгороженности появление таких чувств может означать, что пациент более включен в свою эмоциональную жизнь, но в такие моменты терапевту надо пытаться понять, эмпатически валидизировать чувства пациента и взять свою ответственность за срыв понимающей обстановки . В идеале такие моменты помогают вернуть пациента к реальности, позволив им, в то же время, чувствовать себя в эмоционально безопасности и поддержке в процессе психотерапии. Так, возмущенному пациенту можно сказать: сейчас очень важный моент, вы в контакте со своими чувствами, мне нужно лучше их понять.

Выводы
Итак, если понимать , что нарциссические защиты являются способом поддержать чувство связанности Я, позитивного самоуважения, то стратегия терапевта заключается использовании поддерживающего, недирективного подхода. Это подразумевает установку антиэкспертности, эмпатической подтверждения чувств пациента, положительного подкрепления гибкости в оценке себя и других и принятие своей ответственности за сбои во взаимодействии.
Более директивный и даже просто интепретативный подход, в котором терапевт видит себя как описывающий и интерпретирующий внутренние процессы с позиции авторитетности и большего знания (например, сфокусированная на переносе терапия) эскалирует нарциссические уязвимости, в особенности на ранних этапах терапии, а это приводит к ригидности, борьбе за власть и прерыванием лечения.
По контрасту, исследовательский климат , в котором нарциссический пациент чувствует себя впервые понятым, способствует долгосрочному вовлечению в рефлективный, ориентированный на изменения процесс. Это не означает пассивность. Терапевт задает вопросы активно, структурирует сессию, обозначает цели, фокусирует процесс на конкретных целях.